葡萄膜炎是眼科常见的反复发作的致盲性眼病,属于免疫性疾病。50%-70%的慢性葡萄膜炎患者并发白内障,是葡萄膜炎患者视力减退的主要原因之一,通常由慢性炎症或长期局部、全身使用糖皮质激素所致。葡萄膜炎白内障手术往往并发虹膜粘连、瞳孔小、角膜带状变性、青光眼等,因此属于复杂的白内障手术,术后炎症反应也较重,如果没有掌握一个好的时机,那么术后导致的葡萄膜炎症反应将难以控制,甚至发生瞳孔膜闭、眼球萎缩,导致失明。因此,选择葡萄膜炎并发白内障的手术时机显得尤为重要。1.手术时机原则:炎症安静3-6月。只要无新鲜的角膜后沉着物(KP)或浮游体,且炎性反应静止状态维持至少3个月,就可施行白内障摘除术。对于Behcet病和儿童葡萄膜炎并发白内障手术后手术时应特别慎重,由此引起的并发症比较多,建议这二者的手术时机相对延长,并做好术前、术后治疗。2.人工晶状体选择葡萄膜炎并发白内障摘除术后,一般建议选用疏水性丙烯酸人工晶状体或肝素表面处理的PMMA人工晶状体。硅胶人工晶体术后反应较重,后囊混浊发生率也相对较高。3.手术后怎样预防复发最重要的是此类白内障围手术期的治疗! 根据患者的情况,建议选择性全身术前及术后应用激素、免疫抑制剂的治疗。保证术前炎症稳定状态>3个月。局部应用激素、非甾体类抗炎药、睫状肌麻痹剂等点眼治疗。术后需密切随访。
白内障发展到一定程度影响患者的视力和生活质量,因此需要手术治疗,但有些患者术后视力恢复不理想,达不到术前的期望值,原因是什么呢?一、角膜透明程度差有些患者除了白内障,还合并角膜(黑眼球)云翳、瘢翳或白瘢,角膜就像手表的表蒙子,如果不透亮就会影响光线进入眼内,从而影响白内障术后的效果。二、眼底问题常见的原因有:1.黄斑病变2.视神经萎缩,多见于青光眼及青光眼术后病人、缺血视神经病变3.糖尿病视网膜病变4.葡萄膜炎5.高度近视眼底病变6.高血压三、角膜的散光人群中大约1/3的患者有不同程度的散光,有时手术后散光会减少,是因为手术切口的位置正好切在了角膜陡峭的轴位上;还有时候术后散光会增加,这正好与上述情况相反。四、人工晶状体计算误差白内障术后常规植入人工晶状体,人工晶状体像眼镜一样,每个人有不同的度数,计算时可能会因为计算机误差(包括计算公式的选择不正确)、患者配合不好、干眼等因素都会造成计算不准确,因此会导致术后的屈光误差。有时术后会出现远视,有时是近视。五、人工晶体位置不正有些患者本身晶体位置不正,当然这种情况医生会在术中给予处理,但有时候可能术后还会出现人工晶状偏位,就像眼睛没戴正一样,影响视力。六、合并弱视有些先天性白内障患者以及小时候受过眼外伤,没有及时手术,长大了才手术就会因弱视影响术后视力恢复七、术中、术后并发症问题早期的角膜水肿(绝大多数)可以恢复;术后早期眼压高,也可以恢复;眼底缺血神经病变(碰巧发生,多见于老年人)。远期的并发症主要是后发性白内障,可以门诊激光治疗。本文系张凤妍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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角膜内皮细胞对角膜透明性有着至关重要的作用 , 角膜的高度透明是实现视觉器官正常生理功能的重要条件之一 ,而解剖形态完整 和生理功能正常的角膜内皮层则是保持角膜透明的关键。故临床眼科医生在任何内眼手术中,均要十分注意对内皮细胞的保护 。同时术前对角膜内皮细胞活性检查非常重要角膜内皮细胞的功能作为角膜最内层的内皮层是由单层内皮细胞所组成,它与前房水接触,角膜内皮细胞是通过其主动的代谢性液 泵作用,把房水与角膜基质隔开的生理屏障 ,其泵一漏系统可防止过多的水分和溶质通过,使角膜基质保持相对脱水的状态,维持其透明性。正常人的角膜内皮细胞密度 (每平方毫米内皮细胞的数量 )随年龄增长而降低 ,体内内皮细胞随年龄增长会发生衰老改变 ,各年龄 段内皮细胞数不同,正常人内皮细胞在3O岁以前平均细胞密度3000~4000个 /mm2 , 31~40岁为3000个/mm2 左右 , 41~50岁为 2800个/mm2 左右 。 51~60岁为2600个 /mm2左 右, 61~80岁为2400~2500个/mm2 左右 , 80岁以上为2160~2400 个/mm2 。一 般认为维持正常角膜内皮屏障功能所需最低临界密度为700个/mm2,一旦低于此值就有可能出现角膜内皮失代偿。因此,内眼手术尤其是白内障手术前需要检查角膜内皮细胞。如果内皮细胞过少,白内障术后就有可能出现内皮功能失代偿,引起角膜水肿,甚至大泡性角膜病变,患者不仅视物不清,还会引起眼疼、眼磨等痛苦。角膜内皮细胞的检查时通过内皮细胞计数仪,不仅能看到内皮细胞数量,也能够检查到内皮细胞的大小(面积)、是否呈规则的六边形,医生可以据此评价内皮细胞的功能以及对手术的耐受程度。并给予患者正确建议,预知手术风险。
白内障患者会得青光眼吗?老年皮质性白内障分四期:初发期、膨胀期、成熟期和过熟期。首先谈谈白内障膨胀与青光眼的关系一、白内障膨胀期继发性青光眼病因:因晶状体浑浊发生白内障进入膨胀期体积增大所致。发病机制:由于膨胀的晶状体与瞳孔缘相贴,使得房水从后房进入前房受阻,引起眼压升高,导致青光眼急性发作。。临床表现:其临床表现多样,容易误诊,很多患者是在神经内科或者消化内科看了好久没有好转才到眼科治疗。患者自觉眼痛、头痛、恶心、呕吐,甚至不伴眼痛的头痛,多数自行口服止疼药无效,视力下降明显,出现虹视(能看到彩虹)。眼科检查可见眼压升高,球结膜混合性充血,角膜水肿,前房极浅,瞳孔散大,房角关闭,晶状体膨胀,虹膜膨隆。治疗:治疗白内障膨胀期继发性青光眼应首先使用药物治疗降低眼压。频点缩瞳剂使瞳孔缩小后,眼压即可得到控制。但有些病人因为眼压持续增高,瞳孔括约肌麻痹,导致缩瞳剂无效,此时应进一步全身应用高渗剂脱水、应用其他降眼压药物降低眼压。肿胀期白内障继发青光眼的手术治疗,应根据晶状体混浊程度、病程长短、眼压控制情况、虹膜角膜角的改变以及对视力的要求等,如果瞳孔能缩小,可采用虹膜周边部切除术(手术或激光);或者行白内障摘除术;白内障、青光眼联合手术,可同时植入人工晶状体。如果晶状体己完全混浊或接近完全混浊,则应在房角未发生器质性闭锁以前进行白内障摘除术,同时可行人工晶状体植入术;如果病程较长,房角有广泛虹膜周边前粘连,可进行白内障摘除联合青光眼外滤过性手术,联合人工晶状体植入术。如果晶状体未完全混浊,尚有一定视力,可作虹膜周边切除或激光虹膜切除术。但有的病例,在虹膜切除术后仍有可能因肿胀的晶状体阻塞虹膜切口而使手术失败,因而术后仍需要定期仔细观察患者,必要时再使用缩瞳药或进行其他手术治疗。术后并发症:1.角膜水肿术后角膜水肿是最为常见的并发症,手术后出现不同程度的角膜水肿,其原因可能是由于青光眼角膜内皮功能差、晶状体核较硬、操作起来较困难、损伤了角膜内皮所致,角膜水肿在积极药物治疗后2周消失。2.浅前房 术后发生浅前房与滤过过畅有关,可使用绷带加压包扎术眼,一般1或2周缓解。手术方式优缺点对比:单纯的青光眼手术可增加术后白内障的风险。如先行滤过手术,此后3~6个月当滤过泡形成后再行白内障手术有如下缺点:①视力恢复期延期;②围手术期和麻醉的风险增加;③费用增加;④白内障手术可能导致滤过泡功能障碍。而青光眼手术联合白内障手术与单独行白内障手术相比,降眼压的效果增加。白内障青光眼联合手术的优点:①可以保护性地防止单独白内障手术后眼压升高;②视力恢复更快;③一次手术可以长期地控制青光眼;④与术前视力相比矫正视力提高。尽管青白联合手术具有很多优点,但联合手术在技术上更复杂,手术者必须了解可能的并发症和相应的处理方法。
白内障手术成功的关键因素有三个:先进的仪器设备;医生娴熟的操作技术;患者的眼部条件随着科技的发展,仪器设备越来越先进,人工晶状体的设计也尽可能满足人们各种生活和工作的需求:比如看手机、看电脑、打麻将、驾车、钓鱼等。下面介绍一下最近几年白内障手术设备和人工晶状体的进展。
干眼已成为影响人们生活质量的一类常见重要眼表疾病 发生率:亚洲人为17~33%我国干眼的定义:干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和(或)眼表损害,从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病。我国临床出现的各种名称(如干眼症、干眼病及干眼综合征等)均统一称为干眼干眼分类:水液缺乏型干眼蒸发过强型干眼黏蛋白缺乏型干眼泪液动力学异常型干眼 混合型干眼干眼症状与程度分级轻度中度重度主观症状轻度中重度中重度裂隙灯显微镜下的眼表面损害体征无有有治疗后体征__可消失不能完全消失手术源性干眼定义 指接受眼部或其他手术后出现干眼症状,并伴泪液分泌异常或泪膜稳定性下降的眼表疾病。 可引起医源性干眼的手术几乎涵盖大部分眼科手术:角膜移植、LASIK、眼睑手术、结膜手术、白内障手术、青光眼外过滤手术、玻璃体切割手术、眼肌手术等。手术源性干眼的特点1.手术后出现眼干、异物感等干眼症状2.泪膜稳定性下降、角膜上皮点状缺损是常见的体征3.角膜神经丛完整性破坏、角膜上皮微绒毛损伤、泪膜涂布障碍,眼睑结构破坏以及瞬目功能异常是引起手术源性干眼的常见原因4.围手术期不当用药损害对泪膜稳定起重要作用的微绒毛或影响上皮修复过程,可加重症状及体征,如:抗青光眼药物、抗病毒眼液、抗真菌药物非甾体消炎药、皮质类固醇激素、各种类型的防腐剂5.引起的干眼多为轻、中度,部分具有自限性白内障术后的干眼症概况白内障术后一周干眼发生率大约70%,一个月降为60%,大部分患者能够恢复,但约20%的患者恢复缓慢,甚至不能恢复。白内障手术导致泪膜变化的原因一、眼表损伤术中眼表上皮的机械性损伤超声乳化的热损伤术中角膜显微镜下暴露 术中眼表的冲洗术后炎症、组织水肿术后创口愈合不良、延迟超声乳化术后角膜的平均敏感度降低二、手术切口损伤人类角膜的神经纤维束从鼻侧或颞侧进入角膜,其走向方向为9:00~ 3:00位 。 角膜知觉由高至低依次为角膜中央、角膜鼻侧、角膜颞侧、角膜下方、角膜上方。 近年来的研究发现, 白内障手术切口常损伤角膜神经, 导致角膜知觉下降或丧失。手术切开角巩膜主要破坏该神经纤维网, 引起角膜知觉的长期效应改变。切口的种类 角膜切口大于角膜缘切口; 角膜缘切口大于巩膜切口切口的位置颞侧切口大于上方切口切口可造成周围神经纤维中乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输障碍,使局部角膜知觉减退,同时远离切口部位也会出现知觉减退切口大小对角膜知觉的影响至关重要。切口大,对角膜神经的损伤广泛,角膜知觉下降严重 切口部位位于神经走行较密集的区域, 对角膜神经纤维的损伤较重三、滴眼液的损伤1.表面麻醉剂可引起:角膜上皮点状剥脱、泪膜稳定性下降、角膜知觉减退2.糖皮质激素的作用:长期滴用糖皮质激素可促进蛋白、脂肪分解,致合成下降,引起泪膜稳定性下降,导致泪膜破裂时间缩短缩短,泪液分泌减少3.眼药中的防腐剂(苯扎氯胺、氯丁醇、聚季铵盐)的效应–破坏细胞间的紧密连接,细胞通透性增加; –与角膜上皮细胞膜的脂质层相结合,使细胞膜对水和各种离子的通透性增加;–造成角膜上皮点状剥脱和BUT缩短,使泪膜稳定性下降而导致干眼–术后若长期滴用含防腐剂的眼液,可能会使防腐剂存留于结膜囊内,对眼表上皮产生持续的毒性作用,从而影响泪膜的功能;四、患者自身因素术前已有干眼的患者,白内障手术后则更会引起泪膜的不稳定,易导致丝状角膜炎等并发症;全身代谢性疾病及营养障碍:糖尿病可导致代谢紊乱,除碳水化合物外,尚有蛋白质、脂肪代谢异常,久病可能会影响泪液分泌的质和量。 白内障患者大多为老年人, 而老年人下方球结膜易发生松弛, 堆积于下穹窿, 导致泪膜不稳、泪液清除延缓、眼表炎症, 诱发间歇性眼干涩、流泪等症状。干眼诊断注意点重视病人的自觉症状干眼可以引起视功能的异常,视觉质量异常白内障围手术期干眼的预防术前尽可能消除影响干眼的因素术中操作轻柔,微创,用角膜保护剂 术后减少点眼次数,减少用药种类,用不含防腐剂的眼液 术后1月内辅以人工泪液治疗白内障手术源性干眼的治疗1. 目的(1)增加泪膜的稳定性、控制炎症反应,加速角膜上皮愈合过程,保护上皮微绒毛(2)改善术后干眼症状,提高术后视觉质量2. 人工泪液的替代治疗是非常重要的方法3. 其它治疗方法(严重患者):如绷带镜、自体血清等白内障术后干眼的个性化治疗1.对于主要由于过渡频繁长期应用多种滴眼药引起的干眼,首先指导正确用药,如无明显感染及术后炎症者要及早停药,要认真检查鉴别角结膜炎与干眼,否则会加重病情2.睑板腺功能障碍(MGD)是蒸发过强型干眼的主要原因,睑缘炎是最常见的一种表现,所以一定要重视睑缘和睑板腺的检查,对于睑缘炎及睑板腺口阻塞者除补充人工泪液外,要热敷、清洁、按摩、消炎 小 结 白内障手术后的干眼主要与手术本身有关 白内障围手术期要重视干眼的防治 术后辅以不含防腐剂的人工泪液缓解干眼症状本文系张凤妍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、糖尿病患者白内障特点糖尿病并发的白内障糖尿病会引起一系列眼部并发症,糖尿病性白内障已成为糖尿病并发症中仅次于视网膜病变的第二大眼病。其发病机制是由于体内血糖升高,进入晶状体内的葡糖糖增多,造成细胞内渗透压升高,晶状体纤维吸水肿胀而混浊。主要分为两种类型:1. 糖尿病患者年龄相关性白内障:常见于老年患者,多有糖尿病因素和老年因素的共同作用,临床表现与老年性白内障相似,但是发病更早,进展更快。2. 真性糖尿病性白内障:发生于血糖没有很好控制的中青年及少儿糖尿病患者。多为双眼发病,发展迅速,常伴有屈光变化,血糖升高时出现近视,血糖降低时出现远视。与普通白内障患者相比,糖尿病患者患白内障后,除了视力下降影响正常生活外,更重要的是由于屈光间质混浊影响眼底的观察,可能导致对眼底病变的遗漏,贻误对眼底病变的治疗,给患者带来不可挽回的视觉损害。二、合并眼底病变的治疗及进展糖尿病除了会造成糖尿病性白内障,还会造成眼底视网膜的损害,即糖尿病性视网膜病变。眼底出现微血管瘤、出血、渗出、新生血管等,甚至继发黄斑水肿、玻璃体积血、视网膜脱离、新生血管性青光眼等,严重损害视力,甚至失明。对糖尿病性视网膜病变应及早发现及早治疗,所以若糖尿病患者并发白内障,应及早行白内障摘除术,除了可尽早恢复因白内障造成的视力下降,也有利于监测眼底,尽早发现和治疗眼底病变。如果患者合并糖尿病性视网膜病变,现阶段的主要治疗方法有: 一般治疗:严格控制血糖,治疗高血压、高血脂,定期检查眼底及荧光造影。药物治疗:常用的药物有羟苯磺酸钙、芦丁、复方丹参片等,及其他改善微循环药物。激光治疗:根据眼底病变程度行局部或全视网膜激光光凝。手术治疗:出现严重的玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离或视网膜裂孔等并发症时,需要手术治疗。 玻璃体腔内注药治疗:若眼底出现新生血管或黄斑水肿,可眼内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)类药物,如Lucentis、Avastin、Eylea等。黄斑水肿严重的患者亦可单独或联合眼内注射糖皮质激素药物如曲安奈德。玻璃体腔内注射抗VEGF药物治疗糖尿病视网膜病变疗效较好,是近年来治疗糖尿病视网膜病变和新生血管性疾病的突破性疗法,但需要多次注射(一般每月注射1次,连续3次后根据病情变化再决定是否继续注射)。三、患者注意事项 糖尿病合并白内障的患者行手术治疗,需要注意以下事项:术前注意事项1. 控制血糖 术前常规监测血糖,应尽量把血糖控制在正常或者接近正常的水平,控制的标准一般为:空腹血糖≤8.3mmol/L,糖化血红蛋白≤11%。如此,可以促进手术切口的愈合,降低术后发生感染的几率,提高手术的安全性。2. 糖尿病患者抵抗力较差,术前增加抗生素眼药水的点眼频次和时间,降低术后眼内感染的发生率。3. 术前全身或局部有感染的患者,应在控制感染灶后再考进行手术。4. 糖尿病的患者的瞳孔和普通人群相比,不易散大,白内障手术要求术前散大瞳孔,因此糖尿病患者术前需增加点用散瞳药的频次,同时可点非甾体类抗炎药。术后注意事项 1. 继续控制和监测血糖,可降低术后发生感染的几率,促进切口愈合,同时避免糖尿病所致眼底病变的发生和发展,巩固术后视力。 2. 术后定期复查,即使在完全恢复后也建议每三个月到半年复查一次。 3. 术后需详细检查眼底,必要时进行眼底荧光血管造影检查,一旦发现糖尿病视网膜病变,应及时治疗。
长期使用某些药物或者接触化学药品可导致不同程度的晶状体混浊,即药物与中毒性白内障。常见的可引起白内障的药物有:1.糖皮质激素:长期口服或短期大剂量应用糖皮质激素可导致白内障,长期眼局部滴用糖皮质激素滴眼液亦可诱发白内障。2.缩瞳剂:某些缩瞳剂如毛果云香碱,长期应用可引起白内障。3.氯丙嗪:长期服用总量在350克以上可引起白内障。4.抑制有丝分裂的药物,如治疗慢性粒细胞白血病的药物白消安等。5.金属:铜、铁、汞、银、锌等对晶状体有毒性作用,长期接触这类金属或含金属的药物,容易发生白内障。6.其他化学物品:硝基化合物如二硝基酚、二硝基邻甲酚和三硝基甲苯(TNT,为制造黄色炸药的原料)、萘、丁卡因、铊制剂等。治疗:1. 注意合理用药,如长期接触一些可能致白内障的药物和化学药品时,应定期检查晶状体。2. 如果发现有药物性白内障,应停用药物,脱离与化学药品的接触。3. 当药物性白内障明显影响到工作和生活时,行白内障手术治疗。